Приложение N 1. Заявка на участие в областном конкурсе на звание "Лучшее малое предприятие Амурской области"

Приложение N 1
к Положению об областном конкурсе
на звание "Лучшее малое предприятие
Амурской области"

675023, Амурская область, г. Благовещенск,
ул. Ленина, 135, Департамент экономики
Администрации Амурской области, комиссия по
проведению областного конкурса на звание
"Лучшее малое предприятие Амурской области"

Заявка
на участие в областном конкурсе на звание
"Лучшее малое предприятие Амурской области"

               Прошу включить в состав участников конкурса

1. Наименование предприятия (предпринимателя)__________________________

2. Дата образования (регистрации)______________________________________

3. Форма собственности_________________________________________________

4. Юридический адрес___________________________________________________

5. Численность работников______________________________________________

6. Виды производимых товаров и услуг___________________________________

_______________________________________________________________________

7. Высшее должностное лицо:

Фамилия, имя, отчество_________________________________________________

_______________________________________________________________________

Должность______________________________________________________________

Краткие сведения о нем

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

8. Контактное лицо:

Фамилия, имя, отчество_________________________________________________

Должность______________________________________________________________

Телефон/факс___________________________________________________________

Почтовый адрес_________________________________________________________

     Подпись руководителя:_______________________________________

                                              /расшифровка подписи/

                                                          Дата:

       М.П.