Приложение. Подписной лист

Приложение
к закону
Амурской области
от 14 мая 2004 г. N 321-ОЗ
(с изменениями от 28 февраля 2006 г.)

Подписной лист

 __________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования, где  проводится

            сбор подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

и зарегистрированную __________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N_____, выданное_____________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
-----	---------------	----------------	------------	-----------------	-----------

Подписной лист удостоверяю:________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

__________________________________________________________________________

дата    рождения,    серия    и     номер        паспорта        или

__________________________________________________________________________

заменяющего    его    документа    лица, собиравшего подписи)

                                         ________________________________

                                              (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы _______________________

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

________________________________________________________________________

серия и номер паспорта  или  заменяющего  его  документа  уполномоченного

________________________________________________________________________

представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

                                           ______________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)