Приложение N 7. Форма подписного листа Выборы депутатов Амурского областного Совета народных депутатов

Приложение N 7
к Избирательному кодексу
Амурской области
от 17 сентября 2003 г. N 239-ОЗ

Форма подписного листа
Выборы депутатов Амурского областного Совета народных депутатов
"__" ______________ 200_ г.

     Единый список кандидатов заверен  избирательной  комиссией  Амурской

области "___" __________ 200_ года.

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   единого   списка

кандидатов в депутаты Амурского областного Совета народных депутатов от _

_________________________________________________________________________

(наименование регионального отделения политической партии, избирательного

_________________________________________________________________________

               объединения, избирательного блока)

в составе которого находятся: ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

   место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства,

_________________________________________________________________________

     гражданство, сведения о непогашенной или неснятои судимостях,

_________________________________________________________________________

принадлежности либо непринадлежности к партии каждого кандидата из списка

_________________________________________________________________________

                               кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

   паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его

_________________________________________________________________________

 органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата

_________________________________________________________________________

                              ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии, регионального отделения

избирательного блока: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 настоящего Кодекса, и о его статусе в этом общественном объединении.