Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 1
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно по направлениям,
выданным органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере здравоохранения,
а также назначения и выплаты компенсации расходов
на проезд, произведенных за счет собственных средств

                                       В министерство социальной защиты населения

                                       Амурской области

                                       от _______________________________________,

                                          (ФИО заявителя или его представителя полностью)

                                       проживающего по адресу:____________________

                                                            (индекс, город, район, село)

                                       ___________________________________________

                                      улица ___________дом N____, корпус___, кв.___

                                      контактный телефон _________________________

                                      паспорт (свидетельство) серия____ N ________

                                      выдан (кем, когда) _________________________

                                      дата рождения ______________________________

                                      ____________________________________________

                                      (реквизиты документа, на основании которого доверенное

                                           лицо представляет интересы инвалида, ветерана)

                                       Заявление

        о предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте

                              к месту лечения и обратно

Прошу предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно

с ________________по __________________по маршруту ___________________________________

 (дата госпитализации)  (дата окончания лечения)

Вид транспорта _______________________________________________________________________

Инвалид/ребенок-инвалид ______________________________________________________________

                                                 (ФИО)

Дата рождения ________________паспорт (свидетельство о рождении) серия ____N _________

выдан ________________________________________________________________________________

                              (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания _____________________________________________________________________

Страховой, номер индивидуального лицевого счета ______________________________________

Сообщаю сведения о сопровождающем лице: ______________________________________________

                                                           (ФИО)

Дата рождения ________________паспорт серия _____N ________выдан _____________________

                                                                  (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания _____________________________________________________________________

"_____" __________________20__г.          ____________      _____________________

                                            (подпись)       (расшифровка подписи)

Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения Амурской области операций

над моими персональными данными (обработку, использование, передачу), необходимых для исполнения

 обязанностей в рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень персональных данных: ФИО, дата рождения, место жительства, сведения о состоянии

здоровья (инвалидность, стойкая утрата профессиональной трудоспособности) и причинах его

возникновения, серия и номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе.

 Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных данных в любое

время на основании письменного заявления.

"_____" __________________20__г.           ____________      _____________________

                                            (подпись)        (расшифровка подписи)

___________________________________________________________________________________________

                 Отрывной талон к заявлению о предоставлении бесплатного проезда

                      на междугородном транспорте к месту лечения и обратно,

выданный __________________________________________________________________________________

                         (наименование учреждения, принявшего заявление)

Заявитель _________________________________________________________________________________

                   (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Заявление принято "____"_____________20___г.      Заявление сдано (заявителем/лицом,

__________________________________________        представляющим его интересы)

(должность ответственного лица, принявшего заявление)       "____"_______________20___г.

______________      ______________________        ____________   ___________________

   (подпись)         (расшифровка подписи)          (подпись)   (расшифровка подписи)