Приложение N 1. Ордер

Приложение N 1
к Положению

        АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА БЛАГОВЕЩЕНСКА АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

         УПРАВЛЕНИЕ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

           675000, г. Благовещенск, ул. Зейская, 173 "А",

                  телефон: 51 -48-50, 51 -66-20

                           ОРДЕР N ________

Заказчику _________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

___________________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О., юридический адрес, N тел.)

___________________________________________________________________________

      (паспорт: номер, серия, кем и когда выдан, дата выдачи)

разрешается производство работ ____________________________________________

                                                (вид работ)

___________________________________________________________________________

на участке ________________________________________________________________

             (улица, переулок, проезжая часть дороги и т.п.)

Производитель работ (подрядчик) ___________________________________________

         (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О., дата и N договора подряда)

Состояние элементов благоустройства до начала производства работ

- асфальтобетонное покрытие проезжей части дороги __________________________

- асфальтобетонное покрытие тротуара _______________________________________

- тротуарная плитка ________________________________________________________

- зеленые насаждения _______________________________________________________

- бордюрный камень _________________________________________________________

- смотровые и дождеприемные колодцы ________________________________________

- малые архитектурные формы ________________________________________________

ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ РАЗРЕШЕНО

С "__" __________ 20 __ г.     по "__" ___________ 20 __ г.

Управление АТК

администрации г. Благовещенска

"__" ___________ 20 __ г.      _____________________________________________