Приложение N 1

Приложение N 1
к Изменениям,
вносимым в Порядок назначения,
периодичность предоставления
и размер адресной социальной помощи

Начальнику ГБУ УСЗН по _______________________________________________

                                    (город, район)

ОТ ___________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего(ей) _____________________________________________________

                                   (адрес проживания)

__________________     серия ______ номер ________ дата выдачи _______

документ, удостоверяющий

       личность                 кем выдан ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу оказать мне адресную социальную помощь в виде

______________________________________________________________________

(единовременной денежной выплаты, социального пособия, натуральной помощи)

на ___________________________________________________________________

           (указать назначение адресной социальной помощи)

Сведения о заявителе

------------------------

Категория семьи (одиноко    _____________________________________________

проживающего гражданина)       (многодетная семья, неполная семья,

проживающего гражданина)    _____________________________________________

                                 семья с ребенком-инвалидом и др.)

                            _____________________________________________

Состав семьи ______ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода*	Размер дохода, руб.

*

Перечень имущества, принадлежащего семье (одиноко

проживающему гражданину) на праве собственности, с ___________________________________

указанием даты и номера правоустанавливающего ________________________________________

документа (договоры купли-продажи, мены, дарения)

______________________________________________________________________________________

Доходы от использования указанного имущества (руб.)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена)

Подтверждаю свое согласие на обработку

указанных в настоящем заявлении

персональных данных  _________________________________________________________________

К заявлению 1. _______________________________________________________________________

прилагаю    2. _______________________________________________________________________

документы   3. _______________________________________________________________________

            4. _______________________________________________________________________

            5. _______________________________________________________________________

            Дата ________________                       Подпись _____________

--------------------------------------------------------------------------------------

                                Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления ____________________ 20 __ г.

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ___________________

Перечень документов,   ______________________________________________________________

принятых с заявлением  ______________________________________________________________

                       ______________________________________________________________

                       ______________________________________________________________

Специалист, принявший заявление     ___________________________________  ____________

                                             (расшифровка)                (подпись)