Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Амурской области
от 9 ноября 2011 г. N 753

                              РЕШЕНИЕ

    о назначении и выплате компенсации расходов за проезд к месту

    санаторно-курортного лечения и обратно по путевкам, выданным

  министерством или предоставленным органами исполнительной власти

      субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения

         N ___________от "______"_______________20 ____г.

Рассмотрев документы, представленные

____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес проживания: __________________________________________________

для назначения и выплаты компенсации расходов за проезд к месту

лечения и обратно по маршруту ______________________________________,

которые он произвел на основании путевки, выданной _________________

                     (орган исполнительной власти, выдавший путевку)

_____________________________________ серия путевки _____ N _______,

министерство социальной защиты населения Амурской области приняло

решение о назначении и выплате компенсации в сумме: ________________

( ________________________________________________________ ) рублей.

                            (прописью)

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

посредством перечисления средств __________________________________,

                            (на расчетный счет / почтовым переводом)

____________________________________________________________________

   (наименование банка, номер расчетного счета / адрес проживания)

Выплату компенсации осуществить в течение месяца со дня принятия

настоящего решения.

Заместитель министра    _____________    ___________________________

                          (подпись)        (расшифровка подписи)