Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Амурской области
от 9 ноября 2011 г. N 753

                         В министерство социальной защиты населения

                         Амурской области

                         от ______________________________________,

                                   (ФИО заявителя или его

                                   представителя полностью)

                         проживающего по дресу:____________________

                                       (индекс, город, район, село)

                         улица ___________ дом N __, корпус __, кв.

                         контактный телефон _______________________

                         паспорт (свидетельство) серия ____ N _____

                         выдан (кем, когда) _______________________

                         дата рождения ____________________________

                         __________________________________________

                             (реквизиты документа, на основании

                             которого доверенное лицо представляет

                                    интересы инвалида, ветерана)

                            заявление

о назначении и выплате компенсации расходов, связанных с приобретением

 проездных документов к месту санаторно-курортного лечения и обратно

Прошу компенсировать расходы, связанные с приобретением проездных

документов с ______ по _______ по маршруту ________________________,

произведенные за счет собственных средств, на сумму _______________

(_________________________________________) рублей _________ копеек.

Инвалид/ребенок-инвалид ___________________________________________

                                       (ФИО)

Дата рождения _____ паспорт (свидетельство о рождении) серия ___N __

выдан ______________________________________________________________

                      (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания ___________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

" ____ " _________ 20___ г.     ___________   ______________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)

Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской области операций над моими персональными данными (обработку,

использование, передачу), необходимых для исполнения обязанностей в

рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень персональных данных: ФИО, дата рождения, место жительства,

сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая утрата

профессиональной трудоспособности) и причинах его возникновения,

серия и номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем

его органе. Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении

своих персональных данных в любое время на основании письменного

заявления.

" ___ " ________ 20___ г.     _________   __________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

_____________________________________________________________________

Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате компенсации расходов,

       связанных с приобретением проездных документов к месту

              санаторно-курортного лечения и обратно

выданный ____________________________________________________________

              (наименование учреждения, принявшего заявление)

Заявитель ___________________________________________________________

    (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Заявление принято " __ " _____20__ г.   Заявление сдано (заявителем/лицом,

____________________________________    представляющим его интересы)

(должность ответственного лица, принявшего заявление)   " __" ____________ 20 ___ г.

__________   _______________________    _________   ________________

(подпись)     (расшифровка подписи)     (подпись) (расшифровка подписи)