Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства Амурской области
от 9 ноября 2011 г. N 753

                              РЕШЕНИЕ

  об отказе в назначении и выплате компенсации расходов за проезд

          к месту санаторно-курортного лечения и обратно

     по путевкам, выданным министерством или предоставленным

                 органами исполнительной власти

       субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения

           N_____от "_____ "______________ 20_____ г.

Рассмотрев документы, представленные

___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения ____________________________________________________,

проживающего по адресу: __________________________________________,

для назначения и выплаты компенсации расходов за проезд к месту

лечения и обратно по маршруту _____________________________________,

которые он произвел на основании путевки, выданной ________________

                    (орган исполнительной власти, выдавший путевку)

__________________________________серия путевки ________N ________,

министерство социальной защиты населения Амурской области приняло

решение об отказе в назначении и выплате компенсации ______________,

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

в связи с ________________________________________________________.

              (указывается конкретная причина отказа)

Заместитель министра     ___________    ___________________________

                          (подпись)       (расшифровка подписи)