Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки с 01 января 2008 года

Постановлением Правительства Амурской области от 8 июля 2010 г. N 365 настоящее приложение изложено в новой редакции

Приложение N 1
к Порядку
назначения и предоставления
гражданам отдельных категорий
ежемесячной денежной выплаты
(с изменениями от 13 марта 2009 г.)

____________________________________________________________________

                     (наименование ГБУ-УСЗН)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

2. Адрес места жительства___________________________________________

____________________________________________________________________

            (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование документа,

удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

3. Прошу предоставлять мне ежемесячную денежную выплату по категории:

_____________________________________________________________________

                   (наименование льготной категории)

4. Прошу перечислять установленную мне ежемесячную денежную выплату

на счет N______________________________________________,

         через почтовое отделение

____________________________________

открытый в ____________________________________________

                      (наименование и N филиала

_______________________________________________________

                         кредитного учреждения)

5. В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной

денежной выплаты, обязуюсь незамедлительно сообщить об этом в ГБУ -УСЗН.

6. Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных.

                      /-------------------------------------------------\

                      |       |        |       |                        |

                      |------------------------+------------------------|

                      |        Дата            |    Подпись заявителя   |

                      \-------------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении,

 соответствуют документу, удостоверяющему личность

подпись специалиста

Регистрационный номер заявления ____________________________

принял_______________________________

---------------------------------------------------------------------------------

                                         (линия отреза)

                                 Расписка-уведомление

Заявление гр.___________________________________________________

Регистрационный номер заявления

                           Принял

    Дата приема заявления

         Подпись

       специалиста

<< Приложение N 1. Порядок назначения и предоставления гражданам отдельных категорий ежемесячной денежной выплаты		Приложение >> N 2. Справка
	Содержание Постановление Правительства Амурской области от 21 марта 2008 г. N 66 "Об утверждении Порядков предоставления гражданам...