Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку
предоставления ветеранам труда
Амурской области ежемесячной
социальной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
__________________________________________________________________
(наименование ГБУ-УСЗН)
Заявление
о предоставлении ежемесячной социальной выплаты
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Начальнику ГБУ
УСЗН по
______________________________________________________________________
(городской округ, муниципальный район)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество начальника ГБУ УСЗН)
от ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
(год рождения заявителя)
________________ _______________ _________ ______________ ______________
(документ, (кем выдан) (серия) (номер) (дата выдачи)
удостоверяющий
личность)
Адрес регистрации:________________________________ _________________________
(по месту жительства) по месту пребывания)
N тел.:
N пенсионного страхового свидетельства ____________________________________
______________________________________ ____________________________________
(Наименование документа, (серия, номер и дата выдачи)
подтверждающего право на получение
мер социальной поддержки)
Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг как
_____________________________________________________________________________
(наименование категории)
по адресу:
_____________________________________________________________________________
Состав семьи _________ чел.
Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:
Степень родства с заявителем |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Льготный статус (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о жилом помещении
1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный) |
|
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением |
|
3. Общая площадь жилого помещения |
|
4. Жилая площадь _______________ |
5. Количество комнат ____________________ |
6. Этаж ________ , общее кол-во этажей |
7. Лифт (да/нет) |
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное) |
9. Отопление (централизованное, автономное, печное) |
10. Горячее водоснабжение (да/нет) |
11. Холодное водоснабжение (да/нет) |
12. Газоснабжение (да/нет) |
13. Наличие электроплиты (да/нет) |
14. Мусоропровод (да/нет) |
15. Наличие печного отопления (да/нет) |
16. Канализация (да/нет) |
|
Дополнительная
информация ________________________________________________________________
В случае изменения обстоятельств, влияющих на размер предоставления
ЕСВ, а также наступления обстоятельств, влекущих прекращение
выплаты ЕСВ (изменение места жительства, условий проживания, состава
семьи, выбора иной категории, дающей право на ЕСВ и т.п.), обязуюсь
не позднее 10 дней со дня наступления данных обстоятельств сообщить
об этом в ГБУ УСЗН и представить соответствующие документы.
Прошу выплачивать мне ежемесячную социальную выплату через:
почтовое отделение N ______________________________________________________
банк ______________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)
___________________________________________________________________________
Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом
управление социальной защиты населения в трехдневный срок
К заявлению 1.____________________________________________________________
прилагаю 2.____________________________________________________________
следующие 3.____________________________________________________________
документы: 4.____________________________________________________________
5.
Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
персональных данных
Дата подачи Подпись
заявления
___________________________________________________________________________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления __________
Подпись специалиста _______________________
Расписка-уведомление
Регистрационный номер заявления ____________ Дата приема заявления_________
Подпись специалиста ________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.