Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ветеранам труда
Амурской области ежемесячной
социальной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

__________________________________________________________________

                      (наименование ГБУ-УСЗН)

                              Заявление

                о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

                  на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Начальнику ГБУ

УСЗН по

______________________________________________________________________

                (городской округ, муниципальный район)

______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество начальника ГБУ УСЗН)

от ___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

   ___________________________________________________________________

                       (год рождения заявителя)

________________  _______________  _________  ______________  ______________

    (документ,       (кем выдан)    (серия)      (номер)       (дата выдачи)

 удостоверяющий

    личность)

Адрес регистрации:________________________________  _________________________

                         (по месту жительства)           по месту пребывания)

N тел.:

N пенсионного страхового свидетельства   ____________________________________

______________________________________   ____________________________________

      (Наименование документа,              (серия, номер и дата выдачи)

   подтверждающего право на получение

        мер социальной поддержки)

Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг как

_____________________________________________________________________________

                    (наименование категории)

по адресу:

_____________________________________________________________________________

Состав семьи _________ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Льготный статус (при наличии)

               Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь _______________	5. Количество комнат ____________________
6. Этаж ________ , общее кол-во этажей	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная

информация ________________________________________________________________

В случае изменения обстоятельств, влияющих на размер предоставления

ЕСВ, а также наступления обстоятельств, влекущих прекращение

выплаты ЕСВ (изменение места жительства, условий проживания, состава

семьи, выбора иной категории, дающей право на ЕСВ и т.п.), обязуюсь

не позднее 10 дней со дня наступления данных обстоятельств сообщить

об этом в ГБУ УСЗН и представить соответствующие документы.

Прошу выплачивать мне ежемесячную социальную выплату через:

почтовое отделение N ______________________________________________________

банк ______________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

___________________________________________________________________________

Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок

К заявлению  1.____________________________________________________________

прилагаю     2.____________________________________________________________

следующие    3.____________________________________________________________

документы:   4.____________________________________________________________

             5.

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных

Дата подачи                                            Подпись

заявления

___________________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления __________ Дата приема заявления __________

Подпись специалиста _______________________

                               Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ____________ Дата приема заявления_________

Подпись специалиста ________________________