Приложение N 1 Заявление на ежемесячную денежную выплату ветерану труда Амурской области

Приложение N 1
к Порядку
назначения и предоставления ветеранам
труда Амурской области ежемесячной
денежной выплаты

__________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

                                Заявление

     на ежемесячную денежную выплату ветерану труда Амурской области

1.Фамилия, имя, отчество________________________________________________________

2.Адрес места жительства:_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Одновременно имею льготные статусы:__________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату

как ветерану труда Амурской области и перечислять денежные средства

На счет___________________________________________ _________________________, открытый в __________________________________________________ (наименование и номер учреждения (филиала) Сберегательного банка РФ) __________________________________________________	Через почтовое отделение N

5. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщать об обстоятельствах,

 влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

6. Подтверждаю свое согласие на представление и обработку указанных

в настоящем заявлении персональных данных.

Подпись заявителя ______________________________фамилия, имя, отчество

Дата "________________________ " 20_______ года

____________________________________________________________________________________________________________

(линия отреза)

                                  Расписка-уведомление

Документы для назначения ежемесячной денежной выплаты как ветерану

труда Амурской области

______________________________________________________________________

                                        (ФИО заявителя)

В количестве ________________________шт. принял _________________20 ___г.

Специалист ___________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)