Приложение N 4. Ведомость на приобретение реабилитированными лицами и лицами, признанными пострадавшими от политических репрессий, ЕСПБ за наличный расчет

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 5 февраля 2009 г. N 20 в настоящее приложение N 4 внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку
обеспечения граждан отдельных категорий,
включенных в федеральный и областной регистры,
единым социальным проездным билетом на право
проезда на пассажирском транспорте общего
пользования по регулярным городским, пригородным,
сельским, районным маршрутам, а в случае
их отсутствия - по регулярным межмуниципальным
автобусным маршрутам общего пользования
(на расстояние до 50 км включительно),
по троллейбусным маршрутам
(с изменениями от 5 февраля 2009 г.)

                                Ведомость

     на приобретение реабилитированными лицами и лицами, признанными

                 пострадавшими от политических репрессий,

           ЕСПБ за наличный расчет в ______________ 200_ года

                                         (месяц)

N п/п

N СНИЛС

Фамилия, имя, отчество

Паспорт серия/номер

Адрес (населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)

Сумма оплаты

Подпись покупателя ЕСПБ

Дата

М.П.             ________________________________________________________________________________________

            (подпись ответственного лица ГБУ УСЗН (расшифровка подписи)

Количество проданных ЕСПБ по ведомости ____________ (шт.)   ____________________________________________________________

                                                           (подпись начальника отделения ОПС)       (расшифровка подписи)

оттиск календарного штемпеля