Приложение N 1. Наградной лист

Приложение N 1
к Порядку
присвоения почетных званий
"Заслуженный работник культуры
Амурской области", "Заслуженный артист
Амурской области" и описанию нагрудного
знака к почетным званиям

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                     (наименование почетного звания)

                                    ________________________________

1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

                              (точное наименование организации с

                      указанием организационно-правовой формы и должности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения ________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Домашний адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Образование _____________________________________________________

                (наименование учебного заведения, год окончания)

____________________________________________________________________

8. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

____________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _____________ 10. Стаж работы в отрасли _______

11. Стаж работы в должности __________________

12. Информация о поощрениях

N п/п	Вид поощрения	Кем поощрен	Номер документа и дата

13. Сведения о трудовой деятельности

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	ухода

Руководитель кадровой службы

_____________________________________ М.П.     ___________________________________

                                                        (фамилия, инициалы)

"__" _________________ 20 __ г.                ___________________________________

                                                           (подпись)

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата на присвоение почетного

звания и обоснование представления к данному виду поощрения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________________________ к награждению

                   (фамилия, инициалы награждаемого)

____________________________________________________________________

              (наименование почетного звания)

рекомендована собранием коллектива организации _____________________

____________________________________________________________________

                       (наименование организации)

протокол N _________________ от "__" ___________ 20 __ г.

   Руководитель организации            Председатель собрания коллектива

                                                 организации

____________________________________   _________________________________

____________________________________   _________________________________

        (фамилия, инициалы)                    (фамилия, инициалы)

____________________                   ______________________

     (подпись)                               (подпись)

М.П.

"__" ________________ 20 __ г.

                             СОГЛАСОВАНО:

    Глава муниципального района

     или городского округа

__________________________________

__________________________________     __________________________________

        (фамилия, инициалы)                        (подпись)

                                           М.П.

                                       "__" __________________ 20 __ г.

                                        ___   _______________   ____

                                        ___   _______________   ____

                                        ___   _______________   ____

                                        ___   _______________   ____

                                        ___   _______________   ____

                                        ___   _______________   ____