Постановление Правительства Амурской области от 4 апреля 2011 г. N 219 "Об утверждении Порядка предоставления отдельным категориям граждан путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно"

В целях реализации Соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Правительством Амурской области о передаче Правительству Амурской области осуществления части полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также по оказанию государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 27.12.2010 N 2419-р, Правительство Амурской области

постановляет:

Утвердить Порядок предоставления отдельным категориям граждан путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно.

Губернатор Амурской области

О.Н. Кожемяко

Порядок
предоставления отдельным категориям граждан путевок
на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного
лечения и обратно
(утв. постановлением Правительства Амурской области от 4 апреля 2011 г. N 219)

1. Настоящий Порядок определяет механизм предоставления отдельным категориям граждан, проживающих на территории Амурской области и включенных в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, не отказавшихся от получения набора социальных услуг (далее - граждане), предусмотренных пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи", путевок на санаторно-курортное лечение при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний, а также бесплатного проезда на междугороднем транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно по территории Российской Федерации.

2. К категориям граждан, имеющих право на получение путевок на санаторно-курортное лечение, предоставление бесплатного проезда на междугороднем транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно по территории Российской Федерации, относятся:

инвалиды войны;

участники Великой Отечественной войны;

ветераны боевых действий, указанные в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах";

военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22.06.1941 по 03.09.1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами и медалями СССР за службу в указанный период;

лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

инвалиды;

дети-инвалиды;

лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные ним категории граждан.

3. Настоящий Порядок также распространяется на граждан, вставших на учет для получения предусмотренных настоящим Порядком социальных услуг в территориальных отделениях Амурского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС) до 01.01.2011.

4. Предоставление гражданам путевок на санаторно-курортное лечение, а также предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно по территории Российской Федерации осуществляется министерством социальной защиты населения Амурской области (далее - министерство).

5. Предоставление гражданам путевок на санаторно-курортное лечение осуществляется при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний. Путевки на санаторно-курортное лечение выдаются в организации, расположенные на территории Российской Федерации и включенные в перечень, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отобранные в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд (далее - санаторно-курортные учреждения).

6. Дети-инвалиды и граждане, имеющие I группу инвалидности, имеют право на получение на тех же условиях бесплатно второй путевки на санаторно-курортное лечение для сопровождающего их лица.

7. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение подается гражданином либо лицом, представляющим его интересы, в министерство непосредственно или через ГБУ-УСЗН по месту жительства по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку.

Форма заявления в электронном виде размещается на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

При подаче заявления представляются следующие документы:

паспорт (свидетельство о рождении (детям до 14 лет);

справка для получения путевки по форме N 070/у-04, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256;

документ, подтверждающий право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (далее - НСУ) (соответствующее удостоверение).

При подаче заявления представителем инвалида (ветерана) представляются также документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя.

Сотрудник ГБУ-УСЗН (министерства), в должностные обязанности которого входит принятие заявления, снимает копии с документов, представленных заявителем, заверяет подлинность данных копий и прилагает к заявлению.

8. При принятии от гражданина заявления о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение учреждение, принявшее заявление (ГБУ-УСЗН по месту жительства гражданина или министерство), выдает заявителю отрывной талон о принятии заявления.

9. ГБУ-УСЗН направляет принятое от гражданина заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение и приложенные к нему документы, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, не позднее трех рабочих дней со дня их поступления в министерство.

10. Поступившие в министерство заявления рассматриваются в течение 10 рабочих дней с даты их поступления. В этот же срок министерство уведомляет гражданина о постановке на учет на получение путевки на санаторно-курортное лечение по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку либо об отказе в постановке на учет по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку.

11. Министерством формируется очередь на получение путевок на санаторно-курортное лечение по дате подачи гражданином заявления о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение и профилю заболевания. Заявление гражданина о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение регистрируется в журнале регистрации заявлений на получение путевок на санаторно-курортное лечение согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.

Исключение из очереди граждан на получение путевки на санаторно-курортное лечение осуществляется в случаях:

утраты статуса, дающего право на получение путевки на санаторно-курортное лечение;

представления недействительных документов, указанных в пункте 7 настоящего Порядка и (или) наличия в них недостоверных сведений;

окончания срока действия программы реабилитации и (или) справки об инвалидности, непредставления указанных документов с новым сроком действия;

наличия медицинских противопоказаний;

отказа инвалида (ветерана) от предоставления путевки на санаторно-курортное лечение;

смерти инвалида (ветерана).

12. Выдача санаторно-курортных путевок гражданам производится на основании реестра согласно приложению N 5 к настоящему Порядку при наличии действующего контракта (договора), заключенного с санаторно-курортным учреждением, отобранным в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд и включенным в перечень, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

13. Министерство проверяет право гражданина на получение бесплатного санаторно-курортного лечения в рамках набора социальных услуг по сведениям государственного учреждения Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Амурской области и ставит его на учет при подтверждении права гражданина на получение данного вида услуг.

14. Основаниями для отказа в предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение являются:

отказ от набора социальных услуг, предусмотренных пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи";

непредставление или представление неполного пакета документов, указанных в пункте 7 настоящего Порядка;

представление недействительных документов, указанных в пункте 7 настоящего Порядка, и (или) наличие в них недостоверных сведений;

отсутствие у гражданина статуса, дающего право на предоставление социальных услуг, предусмотренных настоящим Порядком;

истечение срока действия справки для получения путевки по форме N 070/у-04;

наличие противопоказаний к прохождению санаторно-курортного лечения.

Министерство уведомляет об отказе гражданину в предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение в течении 10 рабочих дней после дня окончания проверки права гражданина на получение бесплатного санаторно-курортного лечения.

15. Копии документов, предоставленные гражданином в соответствии с нормами настоящего Порядка, уведомления министерства о постановке на учет на получение путевок на санаторно-курортное лечение либо об отказе в постановке на учет на получение путевок на санаторно-курортное лечение брошюруются в личное дело и хранятся в министерстве.

16. Путевки на санаторно-курортное лечение выдается гражданам в порядке очередности в соответствии с рекомендуемым профилем лечения, указанным в справке для получения путевки по форме N 070/у-04.

Путевка на санаторно-курортное лечение выдается не позднее чем за 21 день до даты заезда в санаторно-курортное учреждение на руки гражданину или высылается в его адрес ценным письмом. Выдача путевки регистрируется в журнале выдачи путевок на санаторно-курортное лечение по форме согласно приложению N 6 к настоящему Порядку.

Санаторно-курортная путевка выдается в заполненном виде с печатью министерства и с отметкой "Оплачена за счет средств федерального бюджета и продаже не подлежит".

Санаторно-курортная путевка выдается на строго определенное количество дней и не может быть разделена на части либо использована по частям.

17. Граждане после получения санаторно-курортной путевки обязаны получить санаторно-курортную карту (учетная форма N 072/у-04, для детей - N 076/у-04, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256) в лечебно-профилактическом учреждении, выдавшем справку для получения путевки.

18. По прибытии в санаторно-курортное учреждение граждане предъявляют санаторно-курортную путевку и санаторно-курортную карту.

19. Граждане в случае отказа от путевки на санаторно-курортное лечение обязаны возвратить ее в министерство не позднее чем за 7 дней до начала срока ее действия.

20. В случае, если гражданин до начала срока действия путевки на санаторно-курортное лечение опоздал в санаторно-курортное учреждение, дни опозданий не восстанавливаются.

21. Документами, подтверждающими получение санаторно-курортного лечения, являются отрывной талон путевки, который санаторно-курортное учреждение обязано представить в срок не позднее 30 дней после окончания санаторно-курортного лечения в министерство, и обратный талон санаторно-курортной карты, который гражданин в тот же срок представляет в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.

22. Предоставление гражданину бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно по территории Российской Федерации осуществляется министерством путем выдачи именных направлений на бесплатное получение проездных документов (далее - направление) по форме согласно приложению N 7 к настоящему Порядку.

Направления подписываются заместителем министра социальной защиты населения области, курирующим деятельность по предоставлению гражданам путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно.

При следовании к месту санаторно-курортного лечения двумя и более видами транспорта направления на бесплатное получение проездных документов выдаются на каждый вид транспорта, направления выдаются по маршруту в прямом и обратном направлении.

Направления выдаются гражданину одновременно с получением в министерстве санаторно-курортной путевки.

Направления выдаются на руки или высылаются по почте.

23. Граждане обеспечиваются бесплатным проездом к месту санаторно-курортного лечения и обратно на следующих видах междугородного транспорта:

железнодорожный транспорт (поезда и вагоны всех категорий, за исключением фирменных поездов и вагонов повышенной комфортности);

автомобильный транспорт общего пользования (кроме такси);

водный транспорт третьей категории;

авиационный транспорт (экономический класс) при отсутствии железнодорожного сообщения либо при наличии у гражданина, в том числе ребенка-инвалида, заболевания или травмы спинного мозга.

Возможна выдача направлений на проезд воздушным транспортом при наличии железнодорожного сообщения, в случае если стоимость проезда воздушным транспортом не превышает стоимости проезда на железнодорожном транспорте по аналогичному маршруту.

24. Выдача гражданам направлений регистрируется в журнале выдачи направлений.

25. Гражданин, которому выданы направления, предъявляет их в указанную в направлении организацию, оказывающую услуги по обеспечению граждан проездными документами, отобранную в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд (далее - организация).

Отрывной талон направления подлежит возврату организацией в министерство.

26. Основаниями для отказа в предоставлении бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно являются:

отказ от набора социальных услуг, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" от 17.07.1999 N 178-ФЗ;

непредставление или представление неполного пакета документов, указанных в пунктах 7, 27 настоящего Порядка;

ненадлежащее оформление документов, указанных в пунктах 7, 27 настоящего Порядка, и (или) наличие в них недостоверных сведений;

отсутствие у гражданина статуса, дающего право на предоставление социальных услуг, предусмотренных настоящим Порядком.

27. Обеспечение граждан бесплатным проездом к месту санаторно-курортного лечения и обратно по путевкам, предоставленным министерством здравоохранения Амурской области, осуществляется в соответствии с нормами настоящего Порядка на основании заявления на предоставление бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно, поданного в министерство непосредственно или через ГБУ-УСЗН по месту жительства по форме согласно приложению N 8 к настоящему Порядку. К заявлению на предоставление бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно прилагается путевка на санаторно-курортное лечение, выданная министерством здравоохранения Амурской области, и документы, указанные в пункте 7 настоящего Порядка (за исключением справки для получения путевки по форме N 070/у-04, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256).

28. Дети-инвалиды и граждане, имеющие I группу инвалидности, имеют право на получение на тех же условиях бесплатного проезда для сопровождающего их лица.

29. Граждане могут представлять заявления и иные документы, предусмотренные настоящим Порядком, в электронной форме (с последующим представлением оригиналов для сверки в течение 30 дней) с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций).

30. Финансирование предусмотренных настоящим Порядком расходов осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, передаваемых бюджету Амурской области в форме субвенций.

Приложение N 1
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к месту
санаторно-курортного лечения и обратно

                            В министерство социальной защиты населения

                            Амурской области

                            от _________________________________________________,

                               (ФИО заявителя или его представителя полностью)

                            проживающего по адресу: ____________________________

                                                  (индекс) (город, район, село)

                            ____________________________________________________

                            улица _____________ дом N ____, корпус ____, кв. ___

                            контактный телефон _________________________________

                            паспорт (свидетельство): серия _____ N _____________

                            выдан (кем, когда) _________________________________

                            дата рождения ______________________________________

                            ____________________________________________________

                            ____________________________________________________

                                       (реквизиты документа, на основании

                               которого доверенное лицо представляет интересы

                                            инвалида, ветерана)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение мне (сопровождающему меня

лицу) ____________________________________________________________________________

                      (указать профиль заболевания, сезон лечения)

Маршрут следования _______________________________________________________________

ФИО ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть) ________________________________________

Дата рождения ___________ паспорт (свидетельство о рождении)

серия ______________ N ___________ выдан _________________________________________

                                               (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания _________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________________

Сообщаю сведения о сопровождающем лице:

Дата рождения _________ паспорт серия _________ N ____________ выдан _____________

                                                             (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания _________________________________________________________________

"____" _____________ 20__г.     __________   _____________________________________

                                 (подпись)          (расшифровка подписи)

Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц, передачи путевки

другому лицу и переноса срока лечения. Я даю свое бессрочное согласие (до моего

особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных

с целью обеспечения меня путевкой на санаторно-курортное лечение. Достоверность

сведений подтверждаю.

"____" _____________ 20__г.     __________   _____________________________________

                                 (подпись)          (расшифровка подписи)

             Отрывной талон к заявлению о предоставлении путевки на

                        санаторно-курортное лечение

выданный

___________________________________________________________________________________

                 (наименование учреждения, принявшего заявление)

Заявитель _________________________________________________________________________

           (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Заявление принято "___" __________ __ г.        Заявление сдано (заявителем/лицом

________________________________________         представляющим его интересы)

(должность ответственного лица, принявшего       "__" __________ ___ г.

         направление)                          __________   ________________________

__________   ____________________________      (подпись)     (расшифровка подписи)

 (подпись)     (расшифровка подписи)

Приложение N 2
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к месту
санаторно-курортного лечения и обратно

                             ______________________________________

                                          (ФИО заявителя)

                             ______________________________________

                                              (адрес)

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

                           О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ

            на получение путевки на санаторно-курортное лечение

                   N _______ от "___" _____________ 20 __ г.

Уважаемый (ая) _____________________________________________________________!

                            (фамилия, имя, отчество)

Министерство социальной защиты населения Амурской области сообщает, что Вы

состоите на учете для получения путевки на санаторно-курортное лечение по

профилю ___________________________________________________________________,

                          (указывается профиль заболевания)

N в очереди ______________________.

По мере поступления путевок соответствующего профиля лечения Вас проинформируют

о сроке получения путевки по телефону либо путевка будет выслана по месту

проживания. Напоминаем, что срок действия медицинской справки (форма 070/у-04)

истекает через 6 месяцев после ее получения. В случае неполучения путевки до

истечения срока действия справки ее необходимо обновить и представить в ГБУ-УСЗН

по месту жительства или в министерство социальной защиты населения Амурской

области. По просроченным медицинским справкам путевки не выдаются.

Начальник отдела        ________________   ____________________________________

                            (подпись)               (расшифровка подписи)

Приложение N 3
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к месту
санаторно-курортного лечения и обратно

                             ______________________________________

                                          (ФИО заявителя)

                             ______________________________________

                                              (адрес)

                                  Уведомление

        об отказе в предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Уважаемый (ая) ___________________________________________________________!

                                 (ФИО заявителя)

Министерство социальной защиты населения Амурской области уведомляет Вас о том,

что на основании пункта 14 Порядка предоставления отдельным категориям граждан

путевок на санаторно-курортное лечение и бесплатного проезда на междугородном

транспорте к месту лечения и обратно в связи с

________________________________________________________________________________

                  (указывается конкретная причина отказа)

Вам отказано в предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение.

Начальник отдела         _______________   _____________________________________

                            (подпись)                 (расшифровка подписи)

Приложение N 4
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к месту
санаторно-курортного лечения и обратно

                                  ЖУРНАЛ

                регистрации заявлений на получение путевок

                        на санаторно-курортное лечение

N п/п	Дата подачи заявления	ФИО	Место жительства	Профиль заболевания	Предполагаемое место лечения

Приложение N 5
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к месту
санаторно-курортного лечения и обратно

                                   Реестр

               на выдачу путевок на санаторно-курортное лечение

N п/п	ФИО, паспортные данные	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования	Фактический адрес проживания, телефон	Код льготы	Дата, номер контракта, профиль заболевания	Санаторий	Маршрут следования	Срок заезда

Приложение N 6
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к месту
санаторно-курортного лечения и обратно

                                     ЖУРНАЛ

                    ВЫДАЧИ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

N п/п	Номер и дата накладной на получение путевок	Наименование санатория	Номер путевки	Период заезда с __ по____	Стоимость путевки	Дата выдачи путевки	ФИО гражданина	Категория гражданина	Подпись гражданина в получении путевки	В случае отказа гражданина от путевки указывается причина

Приложение N 7
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к месту
санаторно-курортного лечения и обратно

                          Именное направление

             на бесплатное получение проездных документов

(оформляется на бланке министерства социальной защиты населения Амурской области)

                    N __________________ от _________________ г.

Гражданин (ка) ____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

паспорт гражданина Российской Федерации серия __________ номер _____________

выдан _____________________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

направляется для бесплатного получения проездных документов в

___________________________________________________________________________________

 (наименование и адрес организации, отобранной в соответствии с законодательством

___________________________________________________________________________________

Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнения работ,

___________________________________________________________________________________

оказания услуг для государственных и муниципальных нужд, оказывающей услуги по

обеспечению граждан проездными документами)

по маршруту: ______________________________________________________________________

                             (пункт отправления, пункт назначения)

Вид транспорта ____________________________________________________________________

Срок действия направления "___" _______________ 20 __ г. по "___" ___________ 20 ___ г.

Дата выдачи  "___" ______________ 20 __ г.

При предъявлении настоящего направления предъявляется справка об инвалидности.

В случае истечения срока действия указанного документа настоящее направление считается

недействительным.

Заместитель министра

Исполнитель             тел.                                                    М.П.

---------------------------------------------------------------------------------------

   Отрывной талон к именному направлению на бесплатное получение проездных документов

   N ___ от "___" _____________ __________ г.*

выданному в

_____________________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, отобранной в соответствии с законодательством

_____________________________________________________________________________________

Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнения работ,

_____________________________________________________________________________________

оказания услуг для государственных и муниципальных нужд, оказывающей услуги по

обеспечению граждан проездными документами)

Гражданин (ка) ______________________________________________________________________

                    (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

по маршруту:

_____________________________________________________________________________________

                   (пункт отправления, пункт назначения)

Вид транспорта ______________________________________________________________________

Направление принято организацией                  Направление сдано

"___" ____________ ____ г.                      гражданином/лицом, представляющим

                                                 его интересы

____________________________________           ___________   ________________________

  (должность ответственного лица,               (подпись)     (расшифровка подписи)

    принявшего направление)

                                                _____________________________________

                                                  (реквизиты документа, на основании

                                                _____________________________________

                                                 которого доверенное лицо представляет

                                                _____________________________________

                                                         интересы заявителя)

______________________________________________________________________________________

* Подлежит возврату организацией, оказывающей услуги по обеспечению граждан проездными

документами, в министерство социальной защиты населения Амурской области.

Приложение N 8
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное
лечение и бесплатного проезда на
междугородном транспорте к месту
санаторно-курортного лечения и обратно

                            В министерство социальной защиты населения

                            Амурской области

                            от _________________________________________________,

                               (ФИО заявителя или его представителя полностью)

                            проживающего по адресу: ____________________________

                                                  (индекс) (город, район, село)

                            ____________________________________________________

                            улица _____________ дом N ____, корпус ____, кв. ___

                            контактный телефон _________________________________

                            паспорт (свидетельство): серия _____ N _____________

                            выдан (кем, когда) _________________________________

                            дата рождения ______________________________________

                            ____________________________________________________

                            ____________________________________________________

                                       (реквизиты документа, на основании

                               которого доверенное лицо представляет интересы

                                            инвалида, ветерана)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении бесплатного проезда к месту санаторно-курортного

                              лечения и обратно

Прошу предоставить бесплатный проезд к месту санаторно-курортного лечения и обратно

с ______________ по ___________________ по маршруту _______________________________

  (дата заезда)   (дата окончания лечения)

Вид транспорта ____________________________________________________________________

Инвалид/ребенок-инвалид ___________________________________________________________

                                                    (ФИО)

Дата рождения _____________ паспорт (свидетельство о рождении) серия ____ N _______

выдан _____________________________________________________________________________

                             (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания __________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________________

Сообщаю сведения о сопровождающем лице:

Дата рождения ________ паспорт серия ______ N ________ выдан ______________________

                                                             (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания __________________________________________________________________

"____" _______________ 20 __ г.    _________   ____________________________________

                                   (подпись)          (расшифровка подписи)

Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц, передачи путевки

другому лицу v переноса срока лечения. Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого

распоряжения) на обработку е установленном порядке моих персональных данных с целью

обеспечения меня путевкой на санаторно-курортное лечение. Достоверность сведений

подтверждаю.

"____" ________________ 20 __ г.    ________   ____________________________________

                                    (подпись)          (расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------------

      Отрывной талон к заявлению о предоставлении бесплатного проезда к месту

                      санаторно-курортного лечения и обратно

выданный

___________________________________________________________________________________

                (наименование учреждения, принявшего заявление)

Заявитель _________________________________________________________________________

  (ФИО заявителя, номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Заявление принято "___" _____________ г.              Заявление сдано

_______________________________________           заявителем/лицом, представляющим его

(должность ответственного лица, принявшего          интересы

           направление)                               "___" ____________ г.

___________   _______________________

 (подпись)     (расшифровка подписи)          ___________   _________________________

                                                (подпись)     (расшифровка подписи)

                                             ________________________________________

                                              (реквизиты документа, на основании которого

                                             ________________________________________________

                                              доверенное лицо представляет интересы заявителя)