Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения (для индивидуальных предпринимателей)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 10 апреля 2015 г. N 167 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Порядку
выдачи и переоформления
разрешения на осуществление
деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым
такси на территория Амурской области
(с изменениями от 10 апреля 2015 г.)

   Дата ____________________          Министру транспорта и строительства

                                      Амурской области

                   Заявление о выдаче дубликата разрешения

                     (для индивидуальных предпринимателей)

   Прошу выдать дубликат  разрешения  на  осуществление  деятельности  по

перевозке пассажиров и  багажа  легковым  такси  на  территории  Амурской

области в связи с его утратой.

Фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,  кем  и  когда

выдан):

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в ЕГРИП:

________________________________________________________________________,

в том числе адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию:

_________________________________________________________________________

ИНН ____________________________  от ____________________________________

Телефон: _______________________  Факс: _________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Приложение: на ___ л.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер ранее выданного разрешения:

_________________________________________________________________________

    Данным заявлением подтверждаю  соответствие  транспортного  средства,

которое предполагается  использовать  для  оказания  услуг  по  перевозке

пассажиров  и   багажа   легковым   такси,   требованиям,   установленным

Федеральным законом  от  21.04.2011  N 69-ФЗ   "О  внесении  изменений  в

отдельные законодательные акты Российской Федерации" и  Законом  Амурской

области  от  09.11.2011  N 565-ОЗ  "О  правовом  регулировании  некоторых

вопросов перевозок пассажиров  и  багажа  легковым  такси  на  территории

Амурской области", а также достоверность представленных сведений.

Подпись ______________/                  ______________________________/

           М.П.