Приложение N 5

Приложение N 5
к Порядку
предоставления и использования
единовременной денежной
выплаты, социальной выплаты
на приобретение или строительство
жилого помещения ветеранам, инвалидам
и семьям, имеющим детей-инвалидов

                                         ____________________________

                                          (министру социальной защиты

                                           населения Амурской области)

                                     от гражданина (ки) _____________,

                                                            (ФИО)

                                   проживающего (ей) по адресу: ______

______________________________________________________________________

  (в случае проживания в жилом помещении в доме системы социального

    обслуживания населения указывается полное название и адрес дома)

                               Заявление

Прошу предоставить мне,

_______________________________________________________________________

                                (ФИО)

социальную выплату на приобретение или строительство жилого помещения.

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

"____" 20    г.                                           ______________

                                                              (подпись)

С информацией о необходимости освобождения занимаемого жилого помещения

в специализированном доме для одиноких престарелых граждан ознакомлен

(в случае проживания в жилом помещении в специализированном доме для

одиноких престарелых граждан).

"____" 20 ________ г.                                  ______________

                                                               (подпись)