Приложение N 2. Анкета кандидата конкурсного отбора для включения в резерв управленческих кадров администрации города Благовещенска

Приложение N 2
к Положению
о конкурсном отборе кандидатов
для включения в резерв управленческих
кадров и о формировании резерва
управленческих кадров администрации
города Благовещенска

                               Анкета кандидата

     конкурсного отбора для включения в резерв управленческих кадров

                    администрации города Благовещенска

                                                    /---------------\

                                                    |               |

                                                    |     Место     |

                                                    |      для      |

                                                    |  фотографии   |

                                                    |               |

                                                    |               |

                                                    |               |

                                                    |               |

                                                    |               |

                                                    |               |

                                                    \---------------/

1. Фамилия ________________________________________________________________

                 (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

                           и по какой причине изменяли)

   Имя ____________________________________________________________________

                 (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

                           и по какой причине изменяли)

   Отчество _______________________________________________________________

                 (если изменяли, то укажите их, а также когда, где

                           и по какой причине изменяли)

2. Дата рождения ______________________________

                      (число, месяц, год)

3. Место рождения _________________________________________________________

                        (село, деревня, город, район, область, край,

                                    республика, страна)

4. Паспорт или документ, его заменяющий _____________  ____________________

                                           серия              номер

___________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

5. Домашний адрес

___________________________________________________________________________

              (адрес регистрации, фактического проживания,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   номер телефона (домашний, сотовый, рабочий), адрес электронной почты)

6. Семейное положение _____________________________________________________

7. Наличие детей   ______________

                      (да, нет)

Если "Да", укажите

Фамилия, имя, отчество детей	Пол	Дата рождения

8. Сведения о высшем профессиональном образовании

Формальные характеристики	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения
Уровень образования (высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование образовательного учреждения
Специальность по диплому
Квалификация по диплому

9. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет

Даты начала и окончания обучения	Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)	Наименование организации, образовательного учреждения	Место проведения программы (страна, город)	Тема программы	Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

Если есть:

Ученое звание ______________________________________________________________

Ученая степень _____________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) _________________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) ___________________________________

10. Какими языками владеете (отметьте знаком V)

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

11. Навыки работы с компьютером

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	свободно владею	имею общее представление	не работал
текстовые редакторы
электронные таблицы
правовые базы данных
специальные программные продукты
операционные системы

12. Трудовая деятельность

Даты поступления на работу и увольнения	Название организации, учреждения	Местонахождение организации (адрес)	Наименование должности	Количество подчиненных

13. Стаж работы, лет

общий ________________________

управленческий _________________

муниципальной (государственной) службы ___________________

14. Отношение к воинской обязанности _______________________________________

15. Классный  чин, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание

____________________________________________________________________________

16. Были ли Вы судимы, когда и за что ______________________________________

____________________________________________________________________________

17. Иная  информация,  которую  Вы  хотите  сообщить  о  себе,  в  том числе

предполагаемое    направление    Вашей     деятельности     в     дальнейшем

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

  Мне  известно,  что заведомо  ложные  сведения, изложенные о себе в анкете,

могут  повлечь отказ в допуске к участию в конкурсном отборе для включения в

резерв управленческих кадров администрации города Благовещенска.

  На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"____" _____________ 201___ г.      ________________   _____________________

                                       (подпись)           (И.О.Фамилия)