Приложение N 1.Заявление о назначении и выплате компенсации расходов на проживание во время изготовления (ремонта) технических средств реабилитации ( протезов) в амбулаторных условиях

Приложение N 1
к Порядку
оплаты расходов на проживание
отдельных категорий граждан
в случае изготовления технических
средств реабилитации в амбулаторных
условиях, а также компенсации
соответствующих расходов

                             В министерство социальной защиты населения

                             Амурской области

                             от ________________________________________________,

                                (ФИО заявителя или его представителя полностью)

                             проживающего по адресу:_____________________________

                                                    (индекс) (город, район, село)

                             улица________________дом N___, корпус______, кв.____

                             контактный телефон__________________________________

                             паспорт (свидетельство): серия_________N____________

                             выдан (кем, когда)__________________________________

                             дата рождения_______________________________________

                             ____________________________________________________

                             ____________________________________________________

                            (реквизиты документа, на основании которого доверенное

                             лицо представляет интересы инвалида (ветерана)

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении и выплате компенсации расходов на проживание во время

            изготовления (ремонта) технических средств реабилитации

                     (протезов)в амбулаторных условиях

Прошу назначить и выплатить компенсацию расходов на проживание ___________________

__________________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

дата рождения ____________паспорт (свидетельство о рождении) серия ________N _____

выдан ____________________________________________________________________________

                        (дата выдачи, кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________________

во время изготовления технических средств реабилитации (протезов) в амбулаторных

 условиях _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указываются конкретные технические средства реабилитации (протезы) согласно

индивидуальной программе реабилитации (заключению)

На сумму ____________( _______________________) рублей

" ___" 20___ г.          _______________     _____________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения Амурской области операций

над моими персональными данными (обработку, использование, передачу), необходимых для исполнения

обязанностей в рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень персональных данных: ФИО, дата рождения, место жительства, сведения о состоянии здоровья

(инвалидность, стойкая утрата профессиональной трудоспособности и причины ее возникновения, серия и

номер паспорта; сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе, перечень средств реабилитации

 и их количество, сроки использования). Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих

 персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

"____"___________20__г.       ____________           ____________________

                                (подпись)            (расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

                                          (линия отрыва)

                 Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате компенсации расходов на

                проживание во время изготовления технических средств реабилитации (протезов)

                                      в амбулаторных условиях

 выданный ______________________________________________________________________________

                 (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель ______________________________________________________________________________

                (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Заявление принято "___"___________20___г.        Заявление сдано (заявителем/лицом,

_________________________________________         представляющим его интересы)

(должность ответственного лица, принявшего        "___"____________________20___г.

        направление)

__________    ___________________                 ________  ______________________

(подпись)    (расшифровка подписи)                (подпись) (расшифровка подписи)