Приложение N 1. Представление к награждению муниципальной наградой муниципального образования города Благовещенска

Приложение N 1
к Положению

                              Представление

   к награждению муниципальной наградой муниципального образования

                           города Благовещенска

1. Фамилия __________________________________________________________

   Имя, отчество ____________________________________________________

2. Должность, место работы (службы) _________________________________

                                (наименование организации, учреждения)

_____________________________________________________________________

3. Пол _____________________ 4. Дата рождения _______________________

                                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения ___________________________________________________

                    (республика, край, область, округ, город,

                          район, поселок, село, деревня)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Образование ______________________________________________________

                (специальность по образованию, наименование учебного

                            заведения, год окончания)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ____________________________________

8. Наличие наград (поощрений), даты награждения (поощрения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Домашний адрес ___________________________________________________

10. Общий стаж работы (службы) ______________________________________

11. Трудовая (служебная) деятельность:

Месяц и год		Должность с укачаннем организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

12. Характеристика с указанием оснований для награждения муниципальной наградой

муниципального образования города Благовещенска

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   Сведения, указанные в пунктах 1-11, соответствуют данным трудовой книжки.

____________________________   ___________   _________________________

   (должность работника         (подпись)               (Ф.И.О.)

  кадрового подразделения)

М.П.

_____________________________________  __________  _________________________

Инициатор, внесший представление        (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.

"___" ___________ 20 __ г.