Приложение

Приложение
к постановлению
губернатора Амурской области
от 2 мая 2012 г. N 171

Справка
о результатах проверки достоверности и полноты представленных
государственным гражданским служащим области сведений о доходах,
об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также соблюдения
государственным гражданским служащим области ограничений и запретов, требований о предотвращении или об урегулировании конфликта интересов, исполнения обязанностей, установленных в целях противодействия коррупции

  __________________________________________________________________

  (ФИО и замещаемая должность государственного гражданского служащего

  __________________________________________________________________

          области, в отношении которого проводилась проверка)

1. Дата проверки: "___" ________________ 20___года

дата окончания проверки: "___" ________________ 20___года

2. Проверка проведена по решению: ___________________________________

                                       (ФИО и должность лица,

_____________________________________________________________________

         принявшего решение о проведении проверки)

3. Основание проведения проверки: ___________________________________

                                      (наименование и реквизиты

_____________________________________________________________________

    поступившего документа, на основании которого принято решение

             о проведении проверки, его краткое содержание)

4. Сведения о направленных запросах:

N п/п	Наименование государственного органа или организации (адресата)	Дата и номер запроса	Краткое содержание запроса	Дата и номер ответа адресата	Краткое содержание ответа адресата
1	2	3	4	5	6

5. Результаты проверки: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________  _________  _____________

(ФИО и должность лица, проводившего проверку) (подпись)     (дата)

Ознакомлен: ___________________________________________  _____________

                 (подпись, расшифровка подписи              (дата)

        государственного гражданского служащего области)