Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов на приобретение (ремонт) технического средства (протеза)

Приложение N 1
к Порядку
компенсации расходов
на приобретение, ремонт или замену
технических средств реабилитации

                              В министерство социальной защиты населения

                              Амурской области

                              от ________________________________________,

                                  (ФИО заявителя или его представителя полностью)

                              проживающего по адресу:______________________

                                                   (индекс) (город, район, село)

                               ___________________________________________

                              улица_____________дом N __,корпус___, кв.___

                              контактный телефон _________________________

                              паспорт (свидетельство): серия _______N ____

                              выдан (кем, когда) _________________________

                              дата рождения ______________________________

                              ____________________________________________

                              ____________________________________________

                              (реквизиты документа, на основании которого доверенное

                                          лицо представляет интересы инвалида (ветерана)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении и выплате компенсации расходов на приобретение (ремонт)

                    технического средства (протеза)

Прошу назначить и выплатить компенсацию расходов на ________________________________________

                                                         (указываются вид компенсации: на

                                                                            приобретение или ремонт)

технического средства (протеза) ____________________________________________________________

                                                  указывается конкретное техническое средство (протез)

ФИО ребенка-инвалида _______________________________________________________________________

Дата рождения ______________паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N ________

выдан ______________________________________________________________________________________

                                            (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания ___________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________________________________

Выплату компенсации расходов прошу осуществить путем _______________________________________

____________________________________________________________________________________________

       (почтового перевода или перечисления средств на лицевой счет, открытый в кредитной организации)

Приложение: ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

На сумму ____________( _____________________________________________________________) рублей

                                                           (прописью)

"_______" ____________________20___г.                     _____________   __________________

                                                                            (подпись)         (расшифровка подписи)

Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения Амурской области операций над моими персональными

 данными (обработку, использование, передачу), необходимых для исполнения обязанностей в рамках моего заявления на

период их исполнения.

Перечень персональных данных:ФИО; дата рождения;место жительства;сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая

утрата профессиональной трудоспособности и причины ее возникновения; серия и номер паспорта; сведения о дате

выдачи паспорта и выдавшем его органе; перечень средств реабилитации и их количество, сроки использования). Я вправе

отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

"___" ____________________20___г.                          ____________   ___________________

                                                             (подпись)         (расшифровка подписи)

---------------------------------------------------------------------------------------------

                                       (линия отрыва)

             Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате компенсации расходов на

                       приобретение (ремонт) технического средства (протеза)

выданный ____________________________________________________________________________________

                           (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель ___________________________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Заявление принято "___" _________________20___г.      Заявление   сдано   (заявителем/лицом,

_______________________________________________       представляющим  его интересы)

    (должность ответственного лица, принявшего

                    направление)                      "___" ____________________20___г

__________         ____________________________       ___________       _____________________

(подпись)             (расшифровка подписи)            (подпись)        (расшифровка подписи)