Приложение N 1. Подписной лист референдума

Приложение N 1
к Закону
Амурской области
от 9 июля 2012 г. N 72-ОЗ

                      ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

_____________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного

референдума по вопросу (вопросам) ___________________________________

_____________________________________________________________________

               (вопрос (вопросы) местного референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

  и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,  с

указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

  собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению

   местного референдума, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                              внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы  по проведению  местного

референдума:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

 по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование

избирательной комиссии муниципального образования, выдавшей указанное

                          свидетельство)

                         Специальный счет местного референдума N