Приложение. Заявление о выплате единовременного пособия на обустройство

Приложение
к Правилам
выплаты единовременного пособия
на обустройство участникам
Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам их
семей, переселившимся в Амурскую область

                                        Министру внешнеэкономических

                                        связей, туризма и

                                        предпринимательства Амурской

                                        области

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        от участника Государственной

                                        программы __________________

                                        ____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                                 полностью)

                               Заявление

              о выплате единовременного пособия на обустройство

    Прошу Вас выплатить мне (и членам моей семьи) пособие  на  обус-

тройство в размере _________________________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

____________________________________________________________ рублей.

1. Сведения об участнике Госпрограммы:

1.1. Число, месяц, год рождения ____________________________________

1.2. Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________

серия _____________________ N ___________________, когда и кем выдан

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.3. Свидетельство участника Госпрограммы N ________________________

когда и кем выдано _________________________________________________

____________________________________________________________________

1.4. Семейное положение ____________________________________________

Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано):

____________________________________________________________________

1.5. С "___" ______________ 2012 г. состою на регистрационном учете

(с членами семьи) по адресу: _______________________________________

____________________________________________________________________

1.6. ИНН ___________________________________________________________

1.7. Пособие прошу перечислить:

на счет N _________________________________________________________,

открытый в _________________________________________________________

                 (наименование и адрес кредитной организации)

____________________________________________________________________

2. Сведения о членах семьи участника Госпрограммы:

ФИО	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность

Подпись заявителя ______________