Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Порядку
приема и рассмотрения заявлений
кандидатов и граждан пожилого
возраста, нуждающихся в социальной
поддержке, об устройстве их
в приемную семью

Начальнику ГКУ-      _____________________________________________

УСЗН по              _____________________________________________

                                     (город, район)

От гражданина        _____________________________________________

                     _____________________________________________

                             (ФИО, год рождения заявителя)

Проживающего по      _____________________________________________

адресу:              _____________________________________________

                     _____________________________________________

Документ,            _____________________, серия ______ N________

удостоверяющий       _____________________________________________

личность                             (кем,когда выдан)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу устроить меня в приемную семью в связи со следующими обсто-

ятельствами _______________________________________________________

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаю    1. ________________________________________

документы               2. ________________________________________

                        3. ________________________________________

                        4. ________________________________________

                        5. ________________________________________

Согласен на смену       ДА _______; НЕТ _______.

места жительства

  Подтверждаю   свое   согласие   на   обработку   указанных в нас-

тоящем заявлении персональных данных.

"   " _______________ 20___ г.               ______________________

                                                   (подпись)

-------------------------------------------------------------------

                   Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления    "   " _______________ 20___ г.

Регистрационный номер    _____

в книге регистрации

заявлений

Специалист, принявший    ______________     _______________________

Заявление                  (подпись)         (расшифровка подписи)