Приложение 3. Персонифицированные сведения о больном с хроническим вирусным гепатитом

Приложение 3
к приказу
министерства здравоохранения области
от 28 декабря 2011 г. N 917

Персонифицированные сведения
о больном с хроническим вирусным гепатитом

Общие данные:
Ф.И.О.		Полный текущий диагноз
Адрес регистрации
Адрес проживания		Место работы
Контактные телефоны
Возраст:		Социальный статус:
Год рождения:	Пол	Паспорт
		Полис ОМС
Год постановки диагноза:		Лечащий врач:
ЛПУ:		Даты посещения:
Эпид. анамнез:		Путь заражения:
Наличие цирроза (да/нет)		Этиология цирроза
Класс по Чайлд-Пью
Лабораторное подтверждение
ИФА, дата:		ПЦР, дата:
Генотип:		Биопсия, ЛПУ:
Результаты биохимических исследований (дата, заключение)
Инструментальное подтверждение
Эластография, дата:		УЗИ, дата:
Выставленный диагноз перед назначением противовирусной терапии
Диагноз:		Активность:
Дата:		Врач:
Лечение
Год начала лечения:		Результат лечения:
Препараты:		Побочный эффект:
Мониторинг эффективности лечения
Срок лечения	Качественная ПЦР	Вирусная нагрузка
Вакцинация против гепатита "В"
Дата:	Название вакцины:
Сопутствующий диагноз по МКД
Дата:		Диагноз сопутствующего заболевания:
Группа заболеваний:

Дата снятия с учета: _____________________

Причина снятия с учета ___________________________

Ф.И.О. ответственного ___________________________________________