Приложение N 3

Приложение N 3
к Порядку
назначения и предоставления
гражданам отдельных категорий
ежемесячной денежной выплаты

   Начальнику ГКУ-УСЗН по ________________________________________

                                       (город, район)

от гражданина ____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего по адресу: __________________________________________

Документ, удостоверяющий личность,______________ серия____________

номер ____________ дата выдачи ____________

кем выдан ________________________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату по категории:

__________________________________________________________________

                      (указать категорию)

Прошу выплачивать назначенную мне ежемесячную денежную выплату:

на почтовое отделение ____________________________________________

на счет N __________________ открытый в __________________________

                                        (наименование и N филиала

                                          кредитного учреждения)

Заявляю, что моя семья состоит из _____ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода, руб.

К заявлению   1.______________________ 4._________________________

прилагаю      2.______________________ 5._________________________

документы     3.______________________ 6._________________________

Обязуюсь в течение месяца информировать ГКУ-УСЗН по_______________

                                                   (город, район)

о  наступивших  изменениях, влекущих  утрату  права  на  получение

ежемесячной денежной выплаты, а также о перемене места жительства.

Уведомлен   о   назначении   ежемесячной  денежной  выплаты на 12

календарных месяцев.

Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  указанных в настоящем

заявлении персональных данных.

  Дата ________________      Подпись _________________

-----------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                  Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления ______ _________________ 20____ г.

Порядковый номер в журнале  учета  заявлений  граждан  и  решений

ГКУ-УСЗН о назначении ежемесячной денежной выплаты ______________

Специалист, принявший заявление

___________________________  _____________________

         (подпись)           (расшифровка подписи)