Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку
назначения и предоставления
гражданам отдельных категорий
ежемесячной денежной выплаты

__________________________________________________________________

                     (наименование ГКУ-УСЗН)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячной денежной выплаты

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

2. Адрес места жительства:________________________________________

__________________________________________________________________

         (указывается почтовый адрес места жительства)

3. Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа		Серия и номер документа
Кем выдан		Дата выдачи

4. Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, __

__________________________________________________________________

5. СНИЛС _____________________

6. Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату по категории:

__________________________________________________________________

                (наименование льготной категории)

7. Доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

N п/п	Вид дохода	Месяц получения	Размер дохода

Настоящим подтверждаю, что я не имею иных, кроме указанных доходов,

в   том  числе  от  трудовой   деятельности,   предпринимательской

деятельности,  доходов  по  акциям и (или) от участия в управлении

собственностью    организации,    социальных    выплат,    пособий,

установленных органами местного самоуправления, организациями.

К заявлению     1.________________________________________________

прилагаю        2.________________________________________________

следующие       3.________________________________________________

документы:      4.________________________________________________

                5.________________________________________________

Достоверность  сведений,   указанных  в  заявлении  и  прилагаемых

документах, подтверждаю.

Дата    ________________              Подпись   __________________

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

На счет N______________________, открытый в__________________ (наименование и N филиала кредитного учреждения)

Через почтовое отделение_____________

8. В  случае  наступления   обстоятельств,  влекущих   прекращение

ежемесячной

Денежной выплаты, обязуюсь незамедлительно сообщить об

этом в

ГКУ- УСЗН.

9. Подтверждаю  свое согласие на обработку  указанных в  настоящем

заявлении персональных данных.

10. Уведомлен о  необходимости  ежегодного  обновления  сведений о

доходах,

документов об отсутствии трудовой деятельности.

Дата			Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:	1.
	2.
	3.
	4.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность
	(подпись специалиста) Принял _________________ (подпись специалиста)
Регистрационный номер заявления

------------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

                    Расписка-уведомление

Заявление гр._____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	(дата приема)	(подпись специалиста)