Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки с 01 января 2008 года

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 23 апреля 2012 г. N 213 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 июля 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
назначения и предоставления
гражданам отдельных категорий
ежемесячной денежной выплаты
(с изменениями от 13 марта 2009 г., 9 ноября 2011 г.)

____________________________________________________________________

                     (наименование ГКУ-УСЗН)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

2. Адрес места жительства _________________________________________

___________________________________________________________________

           (указывается почтовый адрес места жительства)

3. Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа		Серия и номер документа
Кем выдан		Дата выдачи

4. Наименование органа, осуществляющего пенсионное

обеспечение

5. СНИЛС

6. Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату по

категории:

7. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

1) на счет N _________________________ открытый в ____________________________________ (наименование и N филиала кредитного учреждения)

2) через почтовое отделение ______

 8. В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение

ежемесячной

денежной выплаты, обязуюсь незамедлительно сообщить об

этом в ГКУ-УСЗН.

 9. Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем

заявлении персональных данных.

(дата)			(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:	1.
	2.
	3.
	4.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	____________________________ (подпись специалиста)
Регистрационный номер заявления ______________________________	принял ______________________ (подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

  Заявление гр. ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	(дата приема)	(подпись специалиста)