Приложение N 1. Заявление об оказании юридической помощи

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Амурской области
от 12 февраля 2013 г. N 38

                                           ________________________

                                            (наименование участника

                                            государственной системы

                                            бесплатной юридической

                                            помощи на территории

                                             Амурской области)

                                           От_____________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                            проживающего по адресу:

                                            _______________________

                                            _______________________

                                            телефон:_______________

                               Заявление

В  соответствии  с  Федеральным законом  "О бесплатной  юридической

помощи в Российской Федерации"  и  Законом  Амурской  области   "Об

отдельных  вопросах  оказания  бесплатной   юридической   помощи  в

Амурской   области"   прошу  оказать  мне    юридическую    помощь

в виде* :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

по следующему вопросу:_____________________________________________

          К заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении.

Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  персональных   данных,

указанных в настоящем заявлении.

_____________       ____________________________     ______________

     (дата)             (расшифровка подписи)           (подпись)

   * Указывается   вид   юридической  помощи, оказываемой гражданину:

правовое консультирование в устной форме, правовое  консультирование

в письменной форме, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других

документов  правового  характера,  представление  интересов  в судах,

представление  интересов  в органах государственной  власти, органах

местного самоуправления и организациях.