Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения
свободы, лицам без определенного места
жительства и рода занятий с целью
преодоления ими трудной жизненной ситуации

Начальнику ГКУ УСЗН по

_________________________________________________________________

                          (город, район)

от ______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

_________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность

серия _______ номер _____________ дата выдачи ___________________,

кем выдан _______________________________________________________,

проживающего по адресу __________________________________________

                           Заявление

   Прошу предоставить мне адресную помощь на приобретение

_________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

       (указываются наименования и реквизиты документов)

       ______________            ______________

           (дата)                   (подпись)

__________________________________________________________________

Заявление зарегистрировано N ____ "___" ____________ 20___г.

________________________________________________________

    (ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление)