Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения
свободы, лицам без определенного места
жительства и рода занятий с целью
преодоления ими трудной жизненной ситуации

Начальнику ГКУ УСЗН по

_________________________________________________________________

                          (город, район)

от ______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего по адресу __________________________________________

                             Заявление

   Прошу предоставить адресную помощь на приобретение

_________________________________________________________________

   Денежную выплату прошу выдать в подотчет

_________________________________________________________________

              (ФИО сотрудника ГКУ УСЗН)

_________________________________________________________________

            (должность сотрудника ГКУ УСЗН)

с  целью  выполнения  указанным  сотрудником   всех   необходимых

действий для преодоления мною трудной жизненной ситуации.

____________________   _______________

      (дата)              (подпись)

Заявление зарегистрировано N ____ "___" ____________ 20___г.

_________________________________________________________________

     (ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление)

Приобретенный товар передан                Товар получен

"___" __________ 201__г.               ______________________

                                        (подпись гражданина)

_____________________________________

(подпись уполномоченного сотрудника)