Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения свободы,
лицам без определенного места жительства
и рода занятий, предназначенной
для оформления паспортов и иных документов

                                         Начальнику ГКУ УСЗН по

                                         __________________________

                                              (город, район)

                                         От

                                         __________________________

                                         _________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                         дата рождения ___________,

                                         проживающего по адресу:

                                         __________________________

                                         __________________________

                              Заявление

   Прошу предоставить адресную помощь на оформление _______________

___________________________________________________________________

    (паспорта, медицинской книжки, водительского удостоверения,

                    справки медицинского осмотра)

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

       (указываются наименования и реквизиты документов)

       ______________            ______________

           (дата)                   (подпись)

___________________________________________________________________

Заявление зарегистрировано N ____ "___" ____________ 20___г.

________________________________________________________

    (ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление)