Приложение N 4. Журнал выдачи специальных талонов, именных направлений

Приложение N 4
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно по направлениям,
выданным органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере здравоохранения,
а также назначения и выплаты компенсации расходов
на проезд, произведенных за счет собственных средств

                                                Журнал

                          выдачи специальных талонов, именных направлений

N п/п	Дата выдачи специального талона, направления	ФИО	Адрес проживания	Категория льготы	Маршрут следования	Вид транспорта	Период действия специального талона, направления		Специальный талон, направление (серия, номер)	Количество выданных специальных талонов, направлений	Подпись гражданина (лица, представляющего интересы)
							с	по