Приложение N 5. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов, связанных с приобретением проездных документов к месту лечения и обратно

Приложение N 5
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно по направлениям,
выданным органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере здравоохранения,
а также назначения и выплаты компенсации расходов
на проезд, произведенных за счет собственных средств

                                      В министерство социальной защиты населения

                                      Амурской области

                                      от _______________________________________,

                                          (ФИО заявителя или его представителя полностью)

                                      проживающего по адресу:____________________

                                                            (индекс, город, район, село)

                                       ___________________________________________

                                      улица ___________дом N____, корпус___, кв.___

                                      контактный телефон _________________________

                                      паспорт (свидетельство) серия____ N ________

                                      выдан (кем, когда) _________________________

                                      дата рождения ______________________________

                                      ____________________________________________

                                      (реквизиты документа, на основании которого доверенное

                                           лицо представляет интересы инвалида, ветерана

                                          Заявление

   о назначении и выплате компенсации расходов, связанных с приобретением проездных

                           документов к месту лечения и обратно

Прошу компенсировать расходы, связанные с приобретением проездных документов

с __________по ___________по маршруту ____________________________________________,

произведенные за счет собственных средств, на сумму _______________________________

(______________________________________________________) рублей ____________копеек.

Инвалид/ребенок-инвалид ___________________________________________________________

                                                   (ФИО)

Дата рождения _____________паспорт (свидетельство о рождении) серия ____N _________

выдан )____________________________________________________________________________

                                  (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания __________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________________

"____" _______________20___г.        ______________         _______________________

                                       (подпись)             (расшифровка подписи)

Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения Амурской области

операций над моими персональными данными (обработку, использование, передачу), необходимых

 для исполнения обязанностей в рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень персональных данных: ФИО, дата рождения, место жительства, сведения о состоянии

 здоровья (инвалидность, стойкая утрата профессиональной трудоспособности) и причинах его

 возникновения, серия и номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его

органе. Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных данных в

 любое время на основании письменного заявления.

"____" _______________20___г.       ______________         _______________________

                                      (подпись)             (расшифровка подписи)

__________________________________________________________________________________________

    Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате компенсации расходов, связанных с

                  приобретением проездных документов к месту лечения и обратно,

выданный ____________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения, принявшего заявление)

Заявитель ___________________________________________________________________________

                (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Заявление принято "____"_____________20___г.      Заявление сдано (заявителем/лицом,

__________________________________________        представляющим его интересы)

(должность ответственного лица, принявшего заявление)       "____"_______________20___г.

______________      ______________________        ____________   ___________________

   (подпись)         (расшифровка подписи)          (подпись)   (расшифровка подписи)