Приложение N 2. Аттестационный лист

Приложение N 2
к регламенту
предоставления государственной
услуги по получению
квалификационных категорий
специалистами, работающими
в системе здравоохранения
Амурской области

                    Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения ___________ 3. Пол _______________________________

4. Сведения об образовании _______________________________________

                              (учебное заведение, год окончания)

 _________________________________________________________________

       (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном профессиональном

 образовании  (интернатура,  клиническая ординатура, аспирантура,

 повышение  квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам

о совместительстве):

с _________ по ___________________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _________ по ___________________________________________________

с _________ по ___________________________________________________

с _________ по ___________________________________________________

с _________ по ___________________________________________________

с _________ по ___________________________________________________

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________ лет.

8. Специальность _________________________________________________

                          (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности _________ лет.

10. Другие специальности ___________ Стаж работы - __________лет.

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ______

 _________________________________________________________________

             (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категория по другим специальностям __________

 _________________________________________________________________

             (указать имеющуюся, год присвоения)

13. Ученая степень _______________________________________________

                             (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание ________________________________________________

                             (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) _____________________________________

                            (количество статей, монографий и т.д.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _________

 _________________________________________________________________

            (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

17. Знание иностранного языка ____________________________________

18. Почетные звания ______________________________________________

19. Служебный адрес, телефон _____________________________________

20. Домашний адрес, телефон ______________________________________

21. Характеристика на специалиста: (результативность деятельности

специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность,

 требовательность,  объем и  уровень умений,  практических навыков

 и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям,

 знание и  использование  деонтологических  принципов,  повышение

профессиональной компетенции, использование на практике современных

достижений медицины и т.п. Разделы специальности, методы, методики,

которыми специалист владеет в совершенстве,уникальные методы,приемы,

технологии, освоенные специалистом и т.п.)

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

Руководитель организации __________ ______________________________

                          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Место печати                        Дата

22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по

 отчету о деятельности врача: ____________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

 (подпись независимого специалиста)    (фамилия, имя, отчество)