Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к регламенту
предоставления государственной
услуги по получению
квалификационных категорий
специалистами работающими
в системе здравоохранения
Амурской области

                                        Председателю аттестационной

                                        комиссии __________________

                                        от ________________________

                      Заявление

   Прошу аттестовать меня по специальности ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(название специальности в соответствии с действующей номенклатурой)

___________________________________________________________________

       с присвоением {подтверждением) - нужное указать

   второй, первой, высшей квалификационной категории нужное указать

   Ранее __________________________________________________________

   аттестован(а) \ не аттестован(а),

   Ранее аттестованным указать дату и номер приказа о присвоении

подтверждении квалификационной категории __________________________

___________________________________________________________________

  Стаж работы по аттестуемой специальности ________________________

                                                 (полных лет)

   Дата                                          Подпись