Приложение 4. Анкета о качестве и доступности государственной услуги по оказанию медицинской помощи больным ВИЧ/СПИДом

Приложение 4
к приказу
министерства здравоохранения
Амурской области
от 10 октября 2012 г. N 838

                               Анкета

         о качестве и доступности государственной услуги

        по оказанию медицинской помощи больным ВИЧ/СПИДом

1. Ваш пол:             [] мужской        [] женский

2. Ваш возраст ___________ (число полных лет)

3. С какого времени болеете ВИЧ-инфекцией __________

4. Какова  причина Вашего обращения  в учреждение здравоохранения по

поводу ВИЧ-инфекции?

 [] диспансерное наблюдение           []обследование

 [] ухудшение состояния               [] другие причины ____________

________________

5. Посещение учреждения здравоохранения по поводу ВИЧ-инфекции:

 [] раз в 3 мес. и реже                 [] раз в 6 мес.

 [] раз в год                         [] раз в 2-3 года

 [] по случаю

6 Как   Вы   оцениваете   отношение   к  Вам медицинского  персонала

(внимательность,       заинтересованность,       доброжелательность,

бескорыстие)?

 [] высоко                [] средне               [] низко

7. Довольны ли Вы результатами обращения/лечения в данном учреждении

(решением  проблемы,  явившейся причиной обращения в поликлинику или

госпитализации и пр.)

 [] да                    [] нет

8. При  получении государственной услуги возникли ли у Вас проблемы?

Если "Да" указать какие? ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Ваши   предложения   по   улучшению    качества    предоставления

государственной услуги: ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Из каких источников Вы получили необходимую информацию об услуге

(можно отметить несколько)

 [] от сотрудников  учреждения здравоохранения

 [] с информационных стендов в учреждении здравоохранения

 [] из публикаций в местных газетах

 [] через интернет

 [] из программ по телевидению

 [] от сотрудников Центра СПИД

 [] другие источники______________________

11. Оцените уровень   информирования   о   порядке   предоставления

государственных услуг (состояние, наполнение информационных стендов,

наличие справочных материалов и т.д.)

 [] достаточный

 [] недостаточный

 [] информацию  на  стендах  плохо  видно,  есть возможность читать,

только находясь  в непосредственной близости от стенда

 [] информация на стендах сложная, посетитель вынужден тратить много

времени на поиск необходимых сведений

12. Ваши предложения по повышению информированности по ВИЧ _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             Спасибо за участие в анкетировании!