Приложение. СПРАВКА о наличии медицинских показаний к получению протезно-ортопедической помощи (для предоставления в органы социальной защиты населения)

Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Амурской области
от 6 февраля 2012 г. N 92

___________________________

 (наименование учреждения)

___________________________

          (адрес)

                                 СПРАВКА N ___

              о наличии медицинских показаний к получению

                       протезно-ортопедической помощи

     (для предоставления в органы социальной защиты населения)

1 .Выдана___________________________________________________________

            (Фамилия)              (имя)                (отчество)

2. Дата рождения ___________________________________________________

                   (число)              (месяц)               (год)

3. Адрес ___________________________________________________________

                (адрес постоянного места проживания)

4. Диагноз _________________________________________________________

                        (код МКД-10)

5.  Заключение о нуждаемости в протезно-ортопедической помощи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Дата выдачи " __ " _____________ 20__ года

(справка действительна в течение года)

                 Председатель ВК ___________________________________

                                     (ФИО)                (подпись)

                 Член ВК ___________________________________________

                                     (ФИО)                (подпись)

                 Член ВК ___________________________________________

                                     (ФИО)                (подпись)

                                                  МП