Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
губернатора Амурской области
от 11 марта 3013 г. N 54

                                         Министру социальной защиты

                                         населения Амурской области

                                         __________________________

                                         от________________________

                                         __________________________

                                         проживающей по адресу:

                                         __________________________

                                         __________________________

                               Заявление

Прошу выплатить мне, ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

единовременную  денежную  выплату в  соответствии с п. 3 Положения о

почетном знаке "Материнская слава",  утвержденного  Законом Амурской

области от 28.12.2006 N 280-ОЗ.

Единовременную  денежную  выплату  прошу  произвести  через  (нужное

подчеркнуть):

1) кассу министерства социальной защиты населения Амурской области;

2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________,

открытого в ______________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных.

"___" ____________                                      _____________

          (дата)                                         (подпись)