Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
губернатора Амурской области
от 11 марта 2013 г. N 54

                                         Министру социальной защиты

                                         населения Амурской области

                                         __________________________

                                         от________________________

                                         __________________________

                                         проживающей по адресу:

                                         __________________________

                                         __________________________

                               Заявление

Прошу возместить мне, _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

расходы на проезд к месту награждения почетным знаком "Материнская

слава" и обратно по маршруту ______________________________________

согласно подтверждающим документам.

Выплату прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

1) кассу министерства социальной защиты населения Амурской области;

2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________,

открытого в _______________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных.

"___" _______________                               _______________

            (дата)                                      (подпись)