Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Благовещенска Амурской области от 9 августа 2016 г. N 2468 приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к административному регламенту

                                            Мэру города Благовещенска

                                            от __________________________

                                            зарегистрированного(ой)

                                            по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            проживающего(ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            тел. ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  меня  на  учет в качестве нуждающегося(ейся) в жилом

помещении    с  целью  получения  земельного  участка  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  24 ноября  1995  N 181-ФЗ  "О социальной защите

инвалидов в Российской Федерации" с составом семьи человек:

1. ______________________________________________________________________

                       (заявитель, ФИО, дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                (родственные отношения, ФИО, дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                (родственные отношения, ФИО, дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

                 (родственные отношения, ФИО, дата рождения)

5. ______________________________________________________________________

                  (родственные отношения, ФИО, дата рождения)

Корреспонденцию прошу направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО ______________________________ ПОДПИСЬ _________ ДАТА _______________

            (заявитель)

ФИО ______________________________ ПОДПИСЬ _________ ДАТА _______________

            (члены семьи)

ФИО ______________________________ ПОДПИСЬ _________ ДАТА _______________

            (члены семьи)

ФИО ______________________________ ПОДПИСЬ _________ ДАТА _______________

            (члены семьи)