Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Амурской области
от 22 ноября 2013 г. N 589

Начальнику ГКУ УСЗН по __________________________________________________

                                        (город, район)

от ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего (ей) _______________________________________________________

                     (указать адрес проживания, контактный телефон)

___________________________________ серия ____ номер ____________________

(документ, удостоверяющий личность)

дата выдачи _________________________________

                                 Заявление

    Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________________

         (единовременной денежной выплаты, социального пособия,

                          натуральной помощи)

на ______________________________________________________________________

            (указать назначение адресной социальной помощи)

Выплату произвести ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты,

                         номер счета)

Состав семьи ________ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода <*>	Размер дохода, руб.

<*> Перечень имущества,              ____________________________________

принадлежащего семье (одиноко        ____________________________________

проживающему гражданину) на праве    ____________________________________

собственности, с указанием даты и    ____________________________________

номера правоустанавливающего         ____________________________________

документа (договоры купли-продажи,   ____________________________________

мены, дарения)                       ____________________________________

Доходы от использования указанного имущества (руб.) _____________________

Об ответственности за достоверность

представленных сведений

предупрежден (а)                     ____________________________________

Подтверждаю свое согласие на

обработку указанных в настоящем

заявлении персональных данных        ____________________________________

К заявлению прилагаю документы 1.________________________________________

                               2.________________________________________

                               3.________________________________________

                               4.________________________________________

                               5.________________________________________

Дата ___________________                 Подпись ________________________

_________________________________________________________________________

                      (Отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления __ ______________ 20__

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ________________

Перечень документов, принятых   1._______________________________________

с заявлением                    2._______________________________________

                                3._______________________________________

                                4._______________________________________

                                5._______________________________________

Отметка о наличии/отсутствии      _______________________________________

необходимых документов            _______________________________________

                                  _______________________________________

Фамилия, имя, отчество

специалиста, принявшего

заявление                   _______________      Подпись ________________