Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Приложение N 1
к Порядку
подготовки и выдачи
градостроительных планов
в виде отдельных документов

                            Главе   администрации  города   Благовещенска

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование юридического лица, его почтовый

                            адрес,             телефон,             факс)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (Ф.И.О.  физического лица  либо представителя

                            физического   лица,   регистрация   по  месту

                            жительства,       реквизиты        документа#

                            удостоверяющего личность, контактный телефон)

                              Заявление

                  о выдаче градостроительного плана

            земельного участка в виде отдельного документа

   Прошу  выдать   градостроительный  план   земельного  участка  в  виде

отдельного документа для целей __________________________________________

        (строительства, реконструкции объекта капитального строительства)

Сведения о земельном участке:

1. Местоположение земельного участка

_________________________________________________________________________

             (улица, квартал либо иные адресные ориентиры)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

3. Площадь земельного участка _____________________ кв. м

4. Кадастровый номер земельного участка: ________________________________

Сведения об объекте капитального строительства:

1. Назначение объекта капитального строительства ________________________

2. Размеры объекта капитального строительства ___________________________

3. Объем строительства (S общ.) _____________ (S застроен.) _____________

Приложения (обязательные):

1) копия  документа,  удостоверяющего   личность  заявителя,  являющегося

физическим лицом либо личность представителя заявителя;

2) копия  документа,  удостоверяющего  права  (полномочия)  представителя

физического либо юридического лица.

Приложения,   которые   заявитель   вправе  представить   по  собственной

инициативе:

1) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица;

2) копия правоустанавливающего и (или)  правоудостоверяющего документа на

земельный участок;

3) копия   кадастровой   выписки   о   земельном   участке   (выписки  из

государственного  кадастра недвижимости)  на бумажном носителе  (в объеме

разделов КВ1 - КВ6);

4) копии  кадастровых   или  технических   паспортов  зданий,   строений,

сооружений,  объектов  незавершенного   строительства,  расположенных  на

земельном  участке,  либо справку  уполномоченного  органа  об отсутствии

объектов недвижимости на земельном участке;

5) материалы картографических работ;

6) выписку из списка выявленных объектов культурного наследия (памятников

истории и культуры)  Амурской области  (при наличии  объектов культурного

наследия).

Ответственность  за достоверность  представленных  сведений  и документов

несет заявитель.

Подписывая  настоящее заявление,  я бессрочно даю  согласие  на обработку

(сбор, систематизацию,  накопление, хранение,  уточнение,  использование,

распространение)  администрацией  города  Благовещенска  Амурской области

своих персональных  данных,  указанных  в настоящем заявлении,  для целей

размещения в системе электронного делопроизводства и документооборот.

Дата _____________________ Подпись _________________ ____________________

                                       (подпись)           (Ф.И.О.)