Приложение N 1. Форма письменного заявления от юридических и (или) физических лиц с просьбой о согласовании и выдаче технических условий на размещение объекта дорожного сервиса, присоединяемого к автомобильной дороге

Приложение N 1

к Административному регламенту

                     Форма письменного заявления

   от юридических и (или) физических лиц с просьбой о согласовании

  и выдаче технических условий на размещение объекта дорожного сервиса,

               присоединяемого к автомобильной дороге

                                     Начальнику ГКУ "Амурупрадор"

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     проживающего по адресу:_____________

                                     __________________ тел._____________

                                     имеющего свидетельство на право

                                     деятельности N _____________________

                                     от "____"_________________20____ г.,

                                     выдано _____________________________

                                                    (кем выдано)

                                     внесенного в Реестр "__"______20__г.

                                     под ОГРН____________________________

                                     ИНН_________________________________

                                     Банковские реквизиты (если есть)____

                                     ____________________________________

                             Заявление

    Прошу выдать технические условия и согласовать размещение ___________

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

стационарного (не стационарного) типа, расположенного в, ________________

______________________________________________________________ автодороги

(зона автомобильной дороги)

______________________________________, км ____+______(м) справа (слева).

(наименование автодороги)

     Перечень документов,  необходимых  для выдачи  технических условий и

согласования  размещения  объекта дорожного  сервиса,  к  соответствующей

дороге прилагаю.

     Обязуюсь  выполнить  требования  Технических условий,  выданных  ГКУ

"Амурупрадор".

Приложение:

_______________________    __________________    ________________________

   (предприниматель)            (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата заполнения