Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 1

к Административному регламенту

Реквизиты фирмы-перевозчика (бланк фирмы)		Государственное казенное учреждение управление автомобильных дорог Амурской области "Амурупрадор" 675000, Амурская область г. Благовещенск, ул. Зейская, 206 тел./факс(4162) 22-16-12,тел.: (4162) 22-16-10 e-mail: mail@amurdor.ru
Исх. от ____________ N _____________ поступило в ГКУ "Амурупрадор" дата ______________ N _____________

                              Заявление

                 на получение разрешения на перевозку

            крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут движения_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид перевозки ___________________________________________________________

                        (межрегиональная, местная)

Вид необходимого разрешения:

1. Разовое на одну поездку на срок с ______________ по __________________

2. На срок с ____________ по ___________ На количество __________________

    Характеристика груза:

наименование 3 __________________________________________________________

габариты 4 _________________________    вес 5 ___________________________

Количество автопоездов __________________________________________________

Параметры автопоезда:

Марка(и) и модель(и) тягача(ей) 6 ________________ N 7 __________________

Марка(и) и модель(и) прицепа(ов) 8 ________________ N 9 _________________

10 Расстояние между осями 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___

нагрузки на оси (т.) 11 _________________________________________________

количество осей ________ полная масса с грузом 12 _______ т., в том числе

тягача 13 ____________________ т. порожнего прицепа 14 _______________ т.

габариты автопоезда: длина 15 _______ ширина 16 ______ высота 17 ________

радиус поворота с грузом _____________________________________________ м.

Вид сопровождения _______________________________________________________

                          (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда _______________________ км/ч.

Оплату гарантируем: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Банковские реквизиты)

Перевозчик груза, подавший заявление ______________ ___________ _________

                                       (должность)  (подпись)   (фамилия)

                                                  М.П.