Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                   Паспорт: серия ______ N ______________

                                   выдан ________________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   Место регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"   и   в   связи  с предоставлением

муниципальной услуги "Выдача  разрешения  на ввод  в эксплуатацию объекта

капитального  строительства,  расположенного на территории муниципального

образования", даю согласие _____________________________________ (указать

наименование  органа, представляющего  документ или сведения по запросу),

расположенному по адресу: город ___________________________________ улица

__________________________ дом _______ на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а   именно   совершение   действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3

Федерального   закона   от 27 июля   2006 года   N 152-ФЗ "О персональных

данных", со сведениями, находящимися в распоряжении (наименование  органа

местного   самоуправления,   уполномоченного   на  предоставление услуги)

(наименование муниципального образования Амурской области) и необходимыми

в   соответствии  с  нормативными  правовыми  актами  для  предоставления

вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно  со  дня  его  подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

___________________________ _____________________________

         (подпись)              (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.