Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты
ежемесячного пособия на ребенка

В управление социальной защиты населения по ________________________

от _________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу _________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу _______________________________________

Паспортные данные ________ серия ____ N ______ дата выдачи _________

выдан ______________________________________________________________

телефон _________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество	Год, месяц, число рождения

Моя семья состоит из ________ человек:

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода, руб.

К заявлению прилагаю:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

  Дополнительно сообщаю __________________________________________,

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                                                        (подпись)

  Предупрежден(а)   об   ответственности   за   представление  ложной

информации.

  Обязуюсь  в  течение  месяца  извещать   государственное   казенное

учреждение   области   -   управление   социальной   защиты населения

по ___________

  (наименование

       УСЗН)

о наступивших обстоятельствах, влекущих изменение размера пособия или

прекращение его выплаты (смерть ребенка, лишение  родительских  прав,

помещение  ребенка  на  полное  гособеспечение,  выбытие  за  пределы

Амурской области и т.п.).

  Уведомлен(а) о предоставлении ежемесячного пособия на ребенка на 24

календарных месяца.

  Подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных  в

пределах, необходимых для назначения и выплаты  ежемесячного  пособия

на ребенка.

  Подтверждаю свое согласие на направление государственным  казенным

учреждением  области  -  управлением  социальной  защиты   населения

запросов  в  органы,   организации,   участвующие  в  предоставлении

ежемесячного  пособия  на  ребенка,  в  целях   получения  сведений,

необходимых для предоставления ежемесячного пособия на ребенка.

Прошу перечислять пособие в ________________________________________

                       (наименование банка, филиал банка, узел связи)

на счет N __________________________________________________________

"__" ___________ 20___ г.                        ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление и документы в количестве __ приняты за регистрационным N__

"__" ___________ 20___ г.   Специалист _________  ___________________

(дата приема заявления)                (подпись) (расшифровка подписи)