Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления средств городского бюджета
на долевое финансирование капитального ремонта
многоквартирных домов в городе Тынде,
включенных в региональную адресную программу
"Капитальный ремонт многоквартирных
домов на территории Амурской области в 2013 году",
утвержденную постановлением
Правительства Амурской области от 17 апреля 2013 г. N 177
утвержденному постановлением Администрации
города Тынды Амурской области
от 2 августа 2013 г. N 1992

                                                        Председателю КУМИ

                                                   Администрации г. Тынды

                                                            Н.А. Кесовой

                                           от ___________________________

                                               (наименование организации)

                                           ______________________________

                                                (юридический адрес,

                                                контактный телефон)

                             ЗАЯВКА N ___

                     на предоставление субсидии

     Прошу предоставить субсидию в размере _____________ (сумма прописью)

рублей _______________ копеек на капитальный ремонт многоквартирных домов

(многоквартирного дома) согласно прилагаемому расчету. Указанные средства

просим перечислить по следующим реквизитам: ИНН _________ КПП ___________

ОГРН ____________ наименование банка ________________ р/с _______________

к/с ______________ БИК _________________

Расчет суммы субсидии (руб.):

N п/п	Адрес МКД	Стоимость капитального ремонта, утвержденная АП	Стоимость капитального ремонта согласно сметному расчету	В том числе:			Средства собственников помещений		Площадь всех помещений в МКД без мест общего пользования (кв. м)	Площадь помещений, находящихся в собственности муниципального образования г. Тынды (кв. м)	Сумма субсидии (гр. 9 / гр. 10 x гр. 11)
				Ремонтно-строительные работы	Осуществление технического надзора	Разработка проектной документации	%	Сумма средств
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	Итого

Принятые обозначения:

АП - адресная программа;

МКД - многоквартирный дом.

Гарантирую целевое использование бюджетных средств, выделенных

на капитальный ремонт указанных многоквартирных домов (дома).

_________________ /_____________________ _________________________________

    (подпись                        (расшифровка подписи)

  руководителя

   организации)

М.П.

______________________________________ ___________________________

         (дата подачи заявки)              (дата приемки заявки)