Приложение N 2. Форма ордера на жилое помещение в пункте длительного пребывания

Приложение N 2
к Положению

                                 Форма

       ордера на жилое помещение в пункте длительного пребывания

                              Ордер N ____

          на жилое помещение в пункте длительного пребывания

(наименование населенного пункта)              "__" _____________ 201_ г.

Выдан гр. _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

на право занятия жилой площади __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (комната на несколько человек или в индивидуальное пользование)

в пункте длительного пребывания по адресу:

________________________ ул. ____________________________________________

дом N ________________ комната N _________________________

размером __________________________ кв. метров.

Ордер выдан на основании заявления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "__" _____________ 201_ г.

                             Состав семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения с лицом, на имя которого выдан ордер

М.П.

Председатель комиссии

___________ _____________________

 (подпись)   (Фамилия, инициалы)

     Настоящий  ордер  является единственным  основанием  для вселения на

предоставленную  жилую  площадь в пункте  длительного пребывания, который

должен быть сдан администрации пункта длительного пребывания.

                          Корешок ордера N __

          на жилое помещение в пункте длительного пребывания

(наименование населенного пункта)

"__" _____________ 201_ г.

Выдан гр. _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

на право занятия жилой площади __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (комната на несколько человек или в индивидуальное пользование)

в пункте длительного пребывания по адресу _______________________________

________________________ ул. ____________________________________________

дом N _________________ комната N ________________________________

размером ___________________________ кв. метров.

Ордер выдан на основании заявления

_________________________________________________________________________

от "__" _____________ 201_ г.

                             Состав семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения с лицом, на имя которого выдан ордер

М.П.

Председатель комиссии

___________ _____________________

 (подпись)   (Фамилия, инициалы)

Ордер получил _____________________________________

                     (подпись, Ф.И.О., дата)